PSA(前列腺特异性抗原)是一种具有237个氨基酸残基的单链糖蛋白,相对分子质量约为34 000,属于类激肽释放酶的一种丝氨酸蛋白酶,可以分解精囊腺分泌的精液凝固蛋白,使凝固的精液再次液化,但这种液化作用对人类的繁衍究竟有何意义至今仍未明确。1979年Wang等在前列腺组织中分离出此糖蛋白,并命名为PSA,即前列腺特异性抗原。1980年Papsidero在晚期前列腺癌病人的血清中检测出PSA。此后,随着诊断技术的改进,PSA的检测精度不断提高。目前,PSA的检测精度可达到0.05 ng/L,早期前列腺癌乃至正常人血PSA检测已成为可能,其在临床中也被广泛应用,并且成为前列腺癌最重要的肿瘤标志物。然而,随着PSA检查的广泛开展,人们逐渐发现单独依靠血清PSA筛检前列腺癌患者仍存在一定的假阳性和假阴性。 PSA由前列腺腺上皮细胞在雄激素的刺激下合成,正常情况下,由于上皮细胞具有结构的完整性,以及其与血液循环之间存在着明显的组织屏障,绝大部分PSA只能通过导管分泌到前列腺腺泡中。而患有前列腺癌时,分泌性上皮细胞的极性和这一屏障遭到破坏,大量PSA渗漏到血中导致血清PSA水平升高,此为通过PSA检测前列腺癌的原理。临床中常用Hybritech法(单克隆法)测定PSA,正常值为〈4ng/ml,其值在10ng/ml以上时对前列腺癌有诊断价值。血清PSA检查在前列腺癌筛检中的意义是不容质疑的,美国泌尿外科协会和美国癌症协会建议对所有≥50岁的人每年进行一次PSA的筛选,对有前列腺癌家族史或有非洲—美洲血统的人来说,PSA的检测应该从40岁开始。从效果上看,用PSA对前列腺癌进行筛选,大大提高了癌的检出率,降低了死亡率。但由于各种良性病变如前列腺增生(BPH)、前列腺的炎症,以及任何引起前列腺组织明显损伤的操作如组织活检、穿刺、经尿道前列腺切除(TURP)、前列腺按摩、留置导尿等,都会引起PSA水平升高,使检测的准确性降低,故一般认为当PSA位于4~10ng/ml的灰区时,对前列腺癌的确诊必须有赖于活检等其它检查。因此,人们便开始寻找更好的PSA检测指标。PSA密度即血清PSA浓度与经直肠超声波(TRUS)测定的前列腺体积的比值。Benson等在1992年提出了PSA密度这个概念,他们认为:单位体积前列腺癌组织所释放的PSA较增生或正常的前列腺组织多。然而,对前列腺体积超声测量的依赖,以及不同个体之间前列腺组织上皮和基质的比例存在着相当大的变化等因素影响了PSAD的准确性。Catalore 等报道即便应用此项检查仍有大约50%的前列腺癌被漏检,而且证明在107例PSA水平在4~10ng/ml之间的患者中,前列腺活检阳性和阴性患者之间的PSA密度在统计或临床上的区别不明显。因而,在PSA水平为4~10ng/ml之间且直肠指检正常的患者中,PSA密度对决定是否有进行前列腺活检的意义不大。移行区PSA密度(transition zone,PSAD)是血清PSA浓度与移行区体积的比值。前列腺腺体分为周边区、中央区及移行区,周边区为前列腺癌最常发生的区域,而移行区是前列腺增生的唯一发生部位。随着年龄的增长,移行区前列腺体积会不断增大,且周边区被挤压,此时若周边区出现了前列腺癌便会影响移行区的增生,从而使移行区PSA密度产生变化。所以说它可能提高前列腺癌检测的敏感性。Djavan等报道,在939例PSA值小于10ng/ml的人中,利用移行区PSAD的界值0.35 ng/(ml﹒cm3)进行检测,可以得到一个最高的阳性预测值(74%)。同时,他们也比较了几个PSA相关指标提高前列腺癌检出和减少不必要活检的能力,包括f-PSA比率、PSA速度、整个前列腺的PSAD和移行区的PSAD,得出结论:移行区PSAD可以提高血清PSA在4~10 ng/ml之间的患者前列腺癌检测的特异性,其在前列腺体积大于30cm3的患者中应用更加有效,而f-PSA比率在前列腺体积小于30cm3的患者中更为有效。因此,f-PSA比率和移行区PSAD联合应用可进一步增加对前列腺癌的检出。PSA速度(PSA velocity,PSAV)是监测PSA随时间的变化情况,是对PSA演变过程的一个描述。Carter 等在1992年引入了PSA速度的概念,来提高PSA检测前列腺癌的能力,并证实在诊断前列腺癌的前5~9年内,有前列腺癌与无前列腺癌患者的PSA速度有较大差异,患有癌症和BPH的人之间PSA的速度差异能在诊断前9年内被检测出。他们认为每年的PSAV≥0.75ng/ml时强烈提示前列腺癌的存在(72%的敏感性,95%的特异性),即72%的患者每年PSA速度≥0.75ng/ml,并且仅有5%无前列腺癌。可见,超过0.75ng/ml的PSA年速率对决定是否有前列腺癌仍是很有帮助的,而且也可用来判断总PSA在正常范围的患者有无前列腺活检的必要,以及PSA增高的患者有无重复活检的需要。年龄特异性PSA:随着年龄的增长,前列腺体积增大,PSA水平升高是客观事实。因此,理论上对不同年龄的人群,PSA的参考范围应有所不同。在年龄对PSA水平产生影响的同时,种族的差异也是不容忽视的。美国肿瘤协会推荐了各种年龄组PSA的参考范围,这样将增加较年轻患者早期局限性前列腺癌的检出。Partin等在将近4 600名年龄在38~76岁的临床局限性前列腺癌(T1c,T2或T3a)患者中,利用年龄特异性PSA范围进行分析研究,检测出74名年龄在60岁以下的患者有早期前列腺癌存在,其中81%获病理证实。但在60岁及60岁以上的人中有76%的癌症患者被漏检,其中3%的肿瘤属于T1c期,且漏检者中95%的患者有组织学上的表现。研究认为,用其对潜在前列腺癌进行检测,可使较年轻者的检出率提高18%,而在较年长者中可减少22%。因此,年龄特异性PSA增加了较年轻者前列腺癌检出的敏感性。Kirollos分析了年龄和血清PSA值的相关性,首次提出了年龄与血清PSA值的相关性是随年龄增长而变化的。在年轻患者中年龄和PSA是显著相关的,而在较大年龄者中则为不显著相关,在小于60岁的人群中随年龄的增长PSA值相对有规律的增长,而在60~65岁以上的人群中此规律性不强或不存在规律性。这种偏差解释了为什么年龄特异性的PSA范围对年老人群前列腺癌检测的效果不理想,同时也表明有其他内在因素起作用。和年龄相结合的PSA范围是否比标准PSA界值(4ng/ml)更有利于前列腺癌的检出,这个观点还有待进一步证实。因为在较年轻的人中,一个较低的PSA界值将导致不必要的阴性活检和对健康人过多的护理。然而升高PSA界值对于作为前列腺癌主要发病人群的年长者来说,不可避免的使敏感度有所下降,造成癌症的漏检。目前,我们可以得出这样的结论:在对前列腺癌的筛选中,和年龄特异性PSA范围相比,标准参考范围(O~4 ng/ml)仍是最有效的和代价最小的方法,并对所有年龄组来说是最理想的。游离PSA(free PSA,f-PSA):PSA在血清中以游离态和结合态存在,大部分PSA分子与α1-抗糜蛋白酶等结合,称为结合PSA。而游离态PSA(f-PSA)在血清中浓度低于结合态。在BPH患者血清中f-PSA比率高于前列腺癌患者。f-PSA比率(f/t)减少时,患有前列腺癌的可能性增加。当总PSA正常(≤4ng/ml)时,f-PSA比率检测可以提高前列腺癌检出的敏感性,且当 总PSA升高(4~10ng/ml)时提高特异性。当总PSA在4~10ng/ml之间时,f-PSA的临床效用:有学者认为,当PSA位于4~10ng/ml时f-PSA可提高前列腺癌检出率,并减少不必要的活检。Catalona等报道,在总PSA水平为4~10ng/ml之间的患者中,以25%为界值时不必要的活检可以减少20%,而且前列腺癌检出率可维持在95%。Partin等证明如果用一个20%或更小的界值来决定是否有进行前列腺活检的需要,那么对总PSA在4 ng/ml和10ng/ml之间的患者来说增加了前列腺癌检出的特异性,同时能减少29%不必要的结果为阴性的活检。总PSA≤4ng/ml时,f-PSA的临床效用:在血清PSA水平正常(2.6~4ng/ml)的患者中,有13%~20%在3~5年内发生病理性前列腺癌。Vashi等研究表明:在总PSA为3~4ng/ml之间的患者中,应用f-PSA比率为19%的界值,90%的癌症被检出,平均每1.7个活检可检出一个前列腺癌。Catalona等用f-PSA比率连续检查914名年龄≥50岁、直肠指检正常且血清PSA在2.6和4ng/ml之间的患者,结果以27%为界值,90%的前列腺癌能被检出,且能减少18%不必要的活检;在52例进行外科手术的患者中有81%发现为组织局限性肿瘤,其中83%有临床表现。对预测前列腺癌的转移,Carter等连续检测18年来冷冻血清中的f-PSA和总PSA,对12名有前列腺癌转移的(临床分期为T3,淋巴节和骨有转移,病理检查阳性或Gleason积分≥7)和8名未转移的患者(缺乏上述标准的)进行评价、分析,两者的诊断前10年的f-PSA比率存在一个统计学上有意义的差异,而两者之间的总PSA水平并没有什么不同。这个研究提示,f-PSA比率可以在总PSA发生变化之前的几年内,预测肿瘤的侵犯程度。但由于年龄和前列腺体积,以及f-PSA的稳定性、样品收集和贮藏条件对f-PSA检测值的影响,所以其对预测前列腺癌侵犯程度的作用还需进一步证实。f-PSA在临床实践中的效用和应用仍在研究中。目前,其最好的用途是决定初次或重复的活检(以前至少有1次活检且呈阴性)对一个直肠指检正常且血清总PSA水平在4~10ng/ml之间的患者来说是否有帮助。结合PSA(complexed PSA—):游离的PSA可能有5个主要的抗原决定簇,α1-抗糜蛋白酶(ACT)仅封闭PSA上的一个主要决定簇。因此,血清中的PSA-ACT(PSAα1-抗糜蛋白酶)很容易用免疫组化方法测定。结合PSA,即PSA-ACT已经作为一个肿瘤标志物,为提高前列腺癌的检出率而开始被研究,已证明和无前列腺癌的人相比,前列腺癌患者的PSA-ACT水平是增高的。Sokoll等评价结合PSA检出前列腺癌的能力得出的结论:总PSA在4~10ng/ml之间的患者中,结合PSA可提高前列腺癌检出的特异性;在敏感度为95%时结合PSA的特异性(25%)和f-PSA比率公布的数据相似,建议结合PSA试验可以作为一个独立的试验应用于临床。Meyer等分析了300个冷冻血清样品,当敏感度为95%时,结合PSA、总PSA和游离PSA比率的特异性分别是26.5%、21.8%和15.4%。目前,结合PSA对癌症的检出、分期和监测的临床研究正在进行中,它有可能成为一种新的有较高临床应用价值的肿瘤标志物。ProstAsure指数(ProstAsure Index)是用PSA来提高前列腺癌检出率的另一个正在研究的指标。这个指数需检查临床前期几个变量之间的关系,比如患者年龄、血清PSA、前列腺的血清酸性磷酸酶和血清肌酸激酶等。然后靠计算机利用一个复杂的生物统计学方法,将这4种在生物学和医学中相互独立的变量进行分析,并换算为一个指数,以期判断前列腺形态是否正常。指数值可以是所有实数(正常小于0.5),它被人为的划分为:区域Ⅰ(<0),区域Ⅱ(0~<0.5),区域Ⅲ(0.5~<1)和区域Ⅳ(≥1)。患前列腺癌的危险,对区域Ⅰ来说是2%,区域Ⅱ是16%,区域Ⅲ是33%,区域Ⅳ是90%。因此,指数值在区域3或4(≥0.5)的人患有前列腺癌的危险大,因而应该进行前列腺活检。ProstAsure指数最适用于PSA≤4ng/ml患者前列腺癌的早期检出。Stamey等是第一个在298名(102人活检证实癌存在,88人有BPH和108人直肠指检正常)PSA值为≤4ng/ml的人中研究这个指数的。结果,患癌病例中的71%(敏感性)和无患癌证据中的86%(特异性)得到了ProstAsure指数的确认。由于常规PSA检验,在直肠指检正常的情况下,不能诊断任何前列腺癌(0%的敏感性),因此这个指数在对PSA值小于4ng/ml的人前列腺癌检出是一个重大的改进。Barnhill在403名经过常规前列腺切除术的患者中进行研究,认为ProstAsure指数和癌体积是相关的,并证明它对检出小和大的前列腺癌的效用是相同的,对检出那些体积<4cm3的前列腺癌有92%的敏感性。Zhang等为了从BPH和正常组织中区别前列腺癌,在107名PSA值在2.5~4 ng/ml之间的患者中对f-PSA比率和ProstAsure指数进行了比较,患者中的53%活检证实为癌,22%有BPH且25%没有前列腺的病理变化,因此认为ProstAsure指数优于f-PSA比率。根据这些研究结果,ProstAsure指数与f-PSA比率相比似乎在前列腺癌检出的效用上有一些统计学上的优势。在临床实践中,我们把4ng/ml的标准界值作为血清PSA试验正常值的上限。然而,在评价一个PSA水平时,我们也要考虑到患者的年龄、家族史和以前的PSA值。此外,还要考虑PSA值是真实的还是人为的升高。对直肠指检正常和血清PSA在4~10ng/ml之间,正考虑是否要进行前列腺活检的患者,建议可以进行f-PSA的检测,以便作出决定。但PSA值在4~10 ng/ml,f-PSA >25%,无前列腺癌家族史和生存期小于10~15年的患者最好不要继续进行前列腺活检。自1986年PSA被引入临床以来,人们对这个肿瘤标志物在前列腺癌的诊断、分期和监测中的作用的认识正在逐步加深。同时也有许多学者试图找出另外的更准确的肿瘤标志物,如胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、酸性成纤维细胞生长因子(bFGF)和肿瘤生长因子-β(TGF-β)等。尽管PSA仍存在其局限性,但综合多种PSA检查,前列腺癌早期诊断率可不断提高。可以说,迄今为止,PSA仍是对前列腺癌诊断及预后判断最有价值的肿瘤标志物。部分内容转自丁香园xuf_wl
“医生,我怀孕了能做这个X线检查或CT检查吗?这些检查对胎儿会有哪些危害”;“医生,我怀孕的肾结石、肾积水要不要治疗”;“怀孕了能用这个抗生素吗,是否会对胎儿不好?”在急诊和泌尿外科门诊,很多焦急的准妈妈会问我这些问题,对于这些问题,本文可以给你一个答案。在临床上有许多很棘手的问题,有时并不是因为疾病本身有多复杂,而是某个疾病合并了一个特定的生理状态时,就让这个本来不是很严重的问题变得让人头疼。个人认为,对于女性来说,能让诊断和治疗变得极为棘手的一个生理状态就是妊娠。十月怀胎,是母亲最伟大的表现之一,此时妈妈都非常小心,哪怕得了感冒都让一家人提心吊胆,担心感冒药物会对胎儿产生不好的影响。女性妊娠期间由于其特定的生理变化,的确增加了一部分疾病的发生率,如何正确的认识和发现这些疾病,如何评价影像学检查的利弊,包括B超和X线以及CT,在治疗上是否有很多禁忌,这些都是处理妊娠期合并疾病必须要考虑的问题。在这里,以妊娠期发生的泌尿系统疾病为例,主要是泌尿系感染和泌尿系结石,系统的了解一下女性妊娠期的相关生理变化,以及在诊断、治疗上的注意事项,为妈妈和宝宝保驾护航。1.妊娠期泌尿系统解剖及生理变化1.1妊娠期泌尿系统解剖结构的变化妊娠会诱发泌尿系统的解剖结构一定程度的改变。泌尿系统最主要的改变是肾脏血流量的增大和肾间质增大共同导致的肾脏体积的增大。在妊娠的24周之后,大约有90%的孕妇会出现不同程度的肾积水及输尿管的扩张。妊娠期肾输尿管积水的形成原因主要是由于子宫增大及旋转压迫输尿管下段所致。由于子宫的右旋,生理性的妊娠期肾积水90%出现在右侧。此外,生理性肾输尿管积水的另一个原因是孕期孕酮的水平升高,输尿管的平滑肌松弛所致,这一作用在6-10周孕酮水平最高时最显著。随着子宫的增大,膀胱的解剖位置也发生改变,向前上方移动,膀胱容量增大,逼尿肌张力减退,同时敏感性下降,膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系统生理功能的变化妊娠诱导了人体许多器官的生理变化,包括肾脏系统。肾小球滤过率(GFR)在妊娠期间增加40%—65%,肾脏血浆流量增加50%—80%,GFR增加的原因可能是由于心输出量的增加以及肾血管阻力的降低所致。由于GFR的增大,肌酐清除率大约增加了50%,导致孕期的肌酐和尿素氮水平降低,显著低于正常参考值。此外,随着GFR的增加,葡萄糖,尿钠,尿钙,尿酸等排泄量均增大。此外,增大的肾滤过量还会增加抗生素和麻醉药物的代谢情况,这一点在后续的治疗中需要考虑和权衡。1.3妊娠期间盐离子的代谢和尿石症的形成正常人体内存在一个结石形成促进因素和抑制因素的平衡稳态机制。胎盘分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小肠对钙离子的重吸收,同时也增加了骨骼中钙的释放入血,使血钙水平升高。而增大的肾小球滤过率使血液中的钙加速滤过排除,尿钙增加。同时,甲状旁腺激素分泌减少,抑制了肾小管对钙的重吸收,进一步升高尿钙水平。总体看来,血钙的水平维持不变,但是尿钙的水平显著升高。因此,妊娠期尿液具有高尿酸、高尿钙、高草酸的特点,这些特点构成了一个容易形成结石的内环境。但实际临床工作中,妊娠期尿路结石的发生率并没有比非妊娠的女性显著增高,这一特点可能是由于妊娠期间抗结石形成的尿液成分的分泌也随之增大(包括枸橼酸盐,Mg,葡糖氨基葡聚糖等),对抗了尿液中的高尿钙和高草酸。2.妊娠期泌尿系统结石妊娠期泌尿系统结石的症状可表现为腹痛(85%-100%),肉眼血尿(15%-30%),镜下血尿(95%-100%),下尿路症状(尿频、尿急、尿痛),泌尿系统感染的表现,甚至发生早产,或者先兆子痫。部分患者可出现恶心、呕吐。需要注意的是,妊娠期腹痛的原因有很多,需要与多种引起孕妇腹痛的疾病鉴别。妇产科疾病:早产,胎盘破裂,异位妊娠,卵巢扭转、盆腔炎等;普外科疾病:阑尾炎、胆囊炎、急性肠炎、胃肠炎、疝气、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像学诊断策略由于泌尿系结石的主要症状是腹痛,而腹痛的病因又很多,因此,精准判断腹痛原因的关键就是通过影像学手段进行鉴别诊断。对于妊娠期的妇女进行X射线检查,对于病人和医生都是非常头疼的问题,需要权衡利弊。但是,需要明确的是什么时候必须要进行射线检查,如何在安全照射剂量的范围内进行检查,这是最关键的问题。我们知道,妊娠期过量的射线照射会造成流产、畸形,出生后发生恶性肿瘤的几率增大,例如白血病。但是,首先要了解多大剂量的射线对胎儿的有危害,危害的程度如何。电离辐射的测量单位是Gy(SI system),代表组织吸收的电离辐射的剂量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像学检查技术应用时对胎儿的照射剂量。检查技术胎儿照射剂量mGy传统CT8.0-49低剂量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可见,大部分影像学检查的照射剂量都小于50mGy,有国外文献研究报道,这个剂量并不会增加胎儿畸形的风险。美国妇产科协会推荐意见:“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”单一的影像学诊断方法所带来的X线照射剂量不会产生有害效果。需要注意的是,在妊娠的2-4周内,这个时期是胚胎发育时期,这个时期的胎儿对电离辐射非常敏感,这个时期的X线辐射会引起“全或无”的影响,即要么没有影响,要么会导致胚胎的宫内死亡。在4-10周过量的辐射会导致生长发育迟缓,畸形。在10-17周是神经系统发育的关键时期,这个期间的过量X线照射,会导致生长发育迟缓,成年后不孕不育,以及神经系统的异常等。在17-40周期间电离辐射诱发的不良反应就比较少见了,也是一个影像学检查相对安全的时期。4.何时进行干预治疗既往的研究表明,妊娠期泌尿系统结石自发性排出的概率是64%—84%。大约有50%的结石会在产后自发排出体外。基于以上这些研究数据,妊娠期泌尿系统结石的治疗原则是首选保守治疗。保守治疗的方法包括适量饮水、抗生素、对症支持治疗,包括止吐、镇痛,以及密切随访。药物促进排石(Medical expulsive therapy,MET)并不推荐。因为MET的药物,如坦索罗辛、硝苯地平,非甾体抗炎药等都是孕期禁忌的药物。根据文献报道,大约15%-30%的泌尿系结石孕妇保守治疗无效,并可能出现较严重的并发症,例如菌血症、肾功能不全、无法控制的疼痛,早产、先兆子痫等。对于这些患者,孕妇和胎儿的生命受到威胁,及时的外科干预是必要的。PS.保守治疗中的抗生素治疗如何选择,推荐哪一类抗生素?对于泌尿系统结石,常用的抗生素无非是头孢类和喹诺酮类,其它类型的抗生素在特殊情况下也会用到,例如大环内酯类、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷类等。根据这些药物的副作用情况,考虑到妊娠期特殊的生理变化及胎儿的因素,推荐使用头孢类抗生素,尚未有数据表明头孢菌素类抗生素会对胎儿生长发育等产生不良影响。喹诺酮类尽管在尿液中有较高的药物浓度,但是由于其对软骨发育的不良影响,不推荐用于妊娠期的泌尿系统疾病。5.妊娠期泌尿系统结石的外科治疗策略5.1麻醉风险分析有数据表明,在妊娠期间对孕妇进行非产科手术的麻醉会诱发胎儿的畸形、自发性的流产、或者早产。特别是在妊娠的前12周进行手术会造成流产,在妊娠的最后12周进行手术会诱发早产。如果手术必须要进行,最佳的非产科手术手术时机是妊娠的12周-28周。妊娠期间不论使用全麻还是局麻,药物的剂量均应当适当的降低。因为孕妇体内孕酮和内啡肽的水平较正常人高,可以增加孕妇患者对麻醉药品的敏感性以及血药浓度。任何非产科的妊娠期间手术均需要产科团队人员参与,术中注意监测胎儿的状态,对于胎儿的检测应当持续到术后24小时。NSAIDs类抗炎药在麻醉过程中是禁用的,这类药物有可能会诱发胎儿动脉导管的早闭。5.2泌尿外科手术策略方法一:输尿管支架管植入术,这是一个临时性的解决方案,可以缓解患者的输尿管梗阻情况,解除肾积水,将结石处理的手术时机推迟到产后。D-J管植入术主要的缺陷是孕期支架管的不适感,可表现为尿频尿急等下尿路症状,轻度的肉眼血尿,以及腹痛。方法二:经皮肾造瘘:优点是可以即刻解除肾脏的积水及缓解肾盂积脓导致的严重感染,可以在局麻下完成,避免了输尿管的操作,引流的效果比D-J管要更好。对于肾结石感染导致菌血症的患者可以考虑使用。值得一提的是,本方法的缺陷是穿刺过程中出血的风险较大,PCN管堵塞、不适感、细菌定植及导管相关的感染等风险。方法三:输尿管镜:对于保守治疗失败的有症状的泌尿系结石孕妇,输尿管镜也是一个选择,前提是需要有输尿管镜设备(8F或更细的镜子)及经验丰富的泌尿外科内镜医师。已经有研究表明妊娠期的输尿管镜操作的安全性和有效性较非妊娠女性相当。麻醉方式可选择全麻或脊髓麻醉。输尿管镜的操作难度并没有很大,因为妊娠期存在一个生理性的输尿管扩张,进境可能会更顺利。需要注意的就是碎石的方法对胎儿的影响尚未有大规模的研究报道,目前研究认为,钬激光碎石仍然是首选推荐方案。方法四:经皮肾镜PCNL,不推荐在妊娠期操作,因为需要全麻时间长,俯卧位的体位,有可能需要X线透视等,均对胎儿产生大量的不利影响,建议如有必要,可在产后行PCNL。方法五:体外冲击波碎石ESWL:不推荐,高能量的冲击波以及X线下的定位解释都会对胎儿产生不利影响。总结:对于妊娠期泌尿系统结石的妥善诊治,需要考虑到妊娠期特定时期的解剖及生理学改变,同时要考虑到孕妇和胎儿两个生命的安全,严格掌握手术指正,制定最优化的诊疗策略。
一篇文章让你全面认识男性精索静脉曲张门诊上经常见到患者抱怨两侧睾丸大小不对称,常常是左侧下坠更明显,并且在睾丸外侧可触及很多“蚯蚓”状迂曲扩张的血管,甚至有的患者会出现阴囊区酸胀、潮湿等不适。这种情况除了体格检查,都会让患者去做一个阴囊的B超,往往是精索静脉曲张。精索静脉曲张的发病率很高是男性常见的疾病,有人说十个男性有九个曲张,发病率高,但轻重不一。以左侧多见,这与解剖结构有关,多在青春期后出现。在男性不育人群中,精索静脉曲张的发病率可高达30%—40%。精索静脉曲张会引起哪些不适?可无症状,也可有阴囊坠胀感,潮湿,活动后或久站后加重。可以先进行自我查体初步诊断:睾丸表面可触及蚯蚓样的迂曲的静脉,平躺时可减轻。如果仅在用力憋气鼓肚子时才可触及曲张的静脉,属于轻度精索静脉曲张,如果在平静呼吸状态即可肉眼观察到阴囊表面迂曲扩张的血管,则属于重度。精索静脉曲张的诊断:1.除了症状和体格检查外,一般怀疑精索静脉曲张的患者都要进行B超检查,可以准确的判定精索内静脉中血液反流情况,如果静脉管径大于2mm,即可考虑亚临床型精索静脉曲张,当有临床精索静脉曲张时,扩张的静脉管径通常在2.5~4mm之间,也有扩张明显达5mm者,迂曲扩张的静脉呈团状。精索静脉曲张对男性生育力的影响:从睾丸流出的血液不能被精索静脉及时运走,代谢废物包括二氧化碳长时间瘀滞,影响睾丸的生精功能;此外,反流的血液中含有肾上腺产生的激素,引起血管收缩,也会影响睾丸功能。精索静脉曲张的患者一定要检查精液常规!曲张是小事,生育力是大事!因此,精索静脉曲张患者推荐进行精液分析检查,必要时测量睾丸体积。精索静脉曲张的保守治疗并不是所有的精索静脉曲张都需要手术,如果无症状或症状较轻,建议采取非手术治疗方法,包括阴囊托带,局部冷敷,避免过渡性生活及会阴部充血。如果精液常规分析正常,可以定期随访1–2年,如果出现精液异常,睾丸缩小的情况,需要及时手术。精索静脉曲张的外科治疗当症状严重,已经影响到生活和工作,或者经非手术治疗无效的患者,应当行手术治疗。精索静脉曲张手术是泌尿外科的常规手术,手术方法很多,可用显微镜或腹腔镜,或者行开放手术进行精索静脉高位结扎,截断反流来源,重建侧支循环,提升精子质量。本文系吴斐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是高尿酸血症?高尿酸血症:是指在正常饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平男性血尿酸>417μmol/L,女性血尿酸>357μmol/L。无症状高尿酸血症:是血清尿酸水平升高,但尚未发生痛风,很多人在查体时发现了尿酸水平升高,由于没有症状,很少受到重视。高尿酸血症可诱发一系列疾病,最常见的是痛风和尿酸结石,可引起急性的剧烈疼痛。高尿酸血症的常见的查体异常情况,需要引起足够的重视!据估算我国大约有1.2亿高尿酸血症患者,占人口的十分之一,近年来,年轻人患痛风的比例已经高达54%,甚至超过了中老年,发病呈现年轻化的趋势,这是需要引起大家重视的。此外,研究发现,高尿酸血症经常伴发高脂血症和代谢综合征、脑梗死,是心血管疾病的一个独立的危险因素,老年人的高尿酸血症越来越得到重视。什么是尿酸?尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物,嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。一般“大鱼大肉”饮食的人尿酸生成量高,容易患高尿酸血症,这也是为什么这种病被称作“富贵病”。本病和经济发展及生活水平密切相关,在中世纪主要流行于欧美上层社会,20世纪大多流行于欧美国家,随着我国经济的快速发展,从上世纪八十年代开始,我国高尿酸血症发病率呈现快速上升的态势。如何预防高尿酸血症及痛风?高嘌呤饮食和饮酒是诱发痛风的首要因素,其次是劳累和过量运动,因此对于高尿酸血症这部分痛风高危人群应该进行饮食和运动方式的健康宣教,避免进展为痛风阶段哪些食物含嘌呤较多那?含嘌呤较高的食物:动物内脏(肝、肾、胰、心、脑)、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、风尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、大豆制品、酵母、香菇、紫菜。含嘌呤中等的食物:1.鱼类:鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼;2.肉食:熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔高嘌呤肉、鹿肉;3.禽类:鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡;高尿酸血症患者,建议最好不适用“含嘌呤较高的食物”,适量适用“含嘌呤中等的食物”,建议避免饮酒,如少量饮酒可控制在啤酒1瓶以内,红酒50g以内。本文系吴斐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊上经常有患者来问,“医生,您看我是不是包皮过长,是不是需要割包皮”。“医生,听说国外出生就做包皮环切,包皮是不是一定要割?”“医生,什么情况下需要接受包皮环切术?”“医生,我的孩子3岁,您看需要做包皮环切吗”诸如此类问题,都是因为人们还不了解男性为什么男性要做包皮环切术。换句话说,进行包皮环切对男性有哪些好处?希望本文能给你带来一个清晰的答案。1清洁包皮和龟头之间的腔隙是一个藏污纳垢之地,如不经常清洗就会蓄积包皮垢,不仅有异味而且诱发感染和炎症。不论夏天或冬天,都有龟头瘙痒甚至出现脓性分泌物的患者来就诊,而且这种包皮龟头炎在包皮过长的男性中,一旦发病以后,后续会经常反复发作。诚然,现代人卫生条件优越,认为每天清洗并不困难,但你有没有考虑过年迈之后的卫生状态。我在会诊期间,常见到生活不能自理的老年男性生殖器卫生很差,包皮严重感染甚至溃烂,惨不忍睹。对于男性外生殖器的清洁而言,包皮环切几乎是一劳永逸的问题解决方式。2预防夫妻双方的感染细菌容易吸附在包皮内表面潮湿的黏膜上,引起反复发作的包皮龟头炎和尿路感染,性生活时可导致女方的泌尿生殖道感染,这种情况门诊很常见,单纯抗感染治疗无法从根本上解决问题。有统计发现,包皮切除比未切除患者未来感染性病的几率大大降低,甚至艾滋病的感染几率能下降40%。3减少浸润性阴茎癌和伴侣宫颈癌的危险犹太人新生儿常规行包皮环切,阴茎癌发病率接近零。在没有包皮环切传统国家,阴茎癌发生率占到男性恶性肿瘤的10%~20%。阴茎癌的治疗常需要阴茎部分切除甚至全切除,以及后续化疗和放疗,是对男人身体和精神的双重创伤。但是,浸润性阴茎癌是所有癌症中最可以被预防的一种,研究表明,包皮环切对阴茎癌的强大预防作用与停止吸烟对预防肺癌和心脏病是相当的。同时,包皮环切男性较少感染HPV,其女性伴侣患宫颈癌危险也显著降低。4提升美观度和性功能这一点的解释让我们听听女性的意见。一项对美国女性的调查表明,75%的女性喜欢包皮环切过的阴茎,问及原因时,她们的答案是更干净(92%)、看起来更性感(90%)、感觉更好(85%)。包皮环切的方法有传统方法以及新兴的某些包皮环切器等。这些方法一般能解决包皮过长的基本问题,但过于流程化的操作不一定能达到美观的要求,而且并发症不一,有些包皮环切器的宣传只宣传其优势一面,却隐瞒了大量的手术并发症,比如伤口裂开感染率高,水肿严重,拆环剧痛难以忍受等。最佳的包皮环切应该是根据每个患者的阴茎形状进行个体化定制的精细整形手术,而不是流水线一样的快速手术。我们经过多年的临床实践,结合整形美容的技术理念,改良了经典的袖套式包皮环切术,这样虽然对于医生来说费时费力,但是患者术后恢复快、美观、无需拆线、无需服用大量雌激素控制勃起,并且大多数患者都还能够起到一定的自然增粗效果。总之,包皮虽小,手术却不能以小来对待。
对于肾脏恶性肿瘤的的外科治疗,目前观点认为对早期的肾脏肿瘤采用保留肾单位的肾部分切除术与根治性肾切除术的术后效果相当,患者的生存率和复发率无明显差异。考虑到术后生存质量与肾脏功能的问题,目前主流观点建议对有指征的T1期肾脏肿瘤患者行保留肾单位的肾部分切除术。什么患者最适合行肾部分切除术?哪些患者的手术难度更大?目前可以参考R.E.N.A.L评分系统 和 PADUA系统,下面就简单介绍一下这两个评分系统在肾癌术前评估中的临床意义。R.E.N.A.L评分系统Kutikov和Uzzo于2009年首先提出了一个标准化的肾脏肿瘤评分系统,即R.E.N.A.L评分系统,该系统基于5个相关的解剖学特征,能够在CT和MRI图像基础上对肾脏肿瘤显著的解剖结构进行量化。总得分是由各个方面的得分组成。R.E.N.A.L的缩写指代为(R)adius肿瘤大小是任何平面(轴向,矢状面,冠状面)肿瘤的最大直径,评分标准与肾脏肿瘤TNM分期类似;(E)xophytic/endophytic外凸率;(N)earness指肿瘤与肾窦和集合系统的接近程度,指肿瘤最深处接近集合系统或肾窦部的程度,得分也依据TNM分期,以mm为单位;(A)nterior/posterior指肿瘤位于肾脏腹侧或背侧,是唯一一个不以分数表示的一项,该项特征通过A(腹侧),P(背侧)和X(无法定义)三个描述符号来描述,此外另外一个符号H代表肾门的肿瘤;(L)ocation指肿瘤位于肾脏纵轴的关系。对上述每一项进行量化评分,每项得分按首字母缩写的顺序相加得到总分(例如,2+2+1+A+2=7A)。肾脏肿瘤评分得分为4、5、6的病变被认为低度复杂性,7、8、9的肿瘤被认为中度复杂性,10、11、12的被认为是高度复杂性。除了人为计算总得分以外,也可通过在线测量工具计算RENAL得分(www.nephrometry.com)。Kutikov和Uzzo运用RENAL系统回顾性地量化了50个肾脏肿瘤病例,并且得出结论:RENAL得分较低的(总分4~6以及总分7~9)的肿瘤病例在行肾部分切除术时更多是使用侵害性较小的手术方式,得分高达10~12分的患者更多接受了腹腔镜下肾切除根治术或者开放性肾部分切除术的手术方式。同时,从这些患者的预后数据得出结论,高RENAL得分的肾脏肿瘤明显与主要并发症的发生(21.9%)有关,中等(11.1%)或者低等(6.4%)(P=0.009)。在Cleveland临床中心的研究也支持RENAL得分和热缺血时间高度相关(Spearman相关系数=0.54;P<0.001),随着肿瘤复杂性的增加热缺血时间也有上升的趋势(P 趋势<0.0001)。PADUA评分系统另一个广泛使用的肾脏肿瘤评分系统是PADUA评分系统(preoperative aspects and dimensions used for an anatomical ),该系统评估肿瘤解剖结构复杂性,其综合了肿瘤直径大小及其它6个重要的解剖学特征,包括:(1)前后位置;(2)纵向位置;(3)边缘位置;(4)与肾窦的关系;(5)与集合系统的关系;(6)肿瘤深入肾实质的程度。该系统是由来自Padua大学的Ficarra等人[4]在2009年提出的,上述7项特征每项赋予一个介于1~3分的分数,再相加计算总得分。肾脏肿瘤PADUA得分在6~7、8~9、10~14分别为低、中、高度复杂性病变,同时在总得分后面增加一个“A”或者“P”作为后缀,以描述瘤体的位置。在最初的研究队列中发现PADUA得分能够作为所有并发症发生的预测因子。一个中、高PADUA得分(8~9和10~14)与低得分(6~7)相比,并发症发生的危险性更高,分别升高14倍和30倍。一个对PADUA得分系统的验证试验也得出了一个结论,PADUA得分≥8的患者与那些PADUA得分<8的患者相比并发症发生率约增加20倍(HR=19.82;95%可信区间,,1.79~28.35;P=0.015]。中国的数据也得出类似的结论,在开放肾部分切除手术中高PADUA得分提示更长的手术时间(P=0.007)、热缺血时间(P=0.001),以及更严重的失血(P=0.003)。
如何避免前列腺炎的发作生活中要注意避免这些可能诱发前列腺炎的诱因: 1.吸烟 2.饮酒 3.辛辣食品 4.不适当的性活动 5.久坐 6.盆底肌肉长期慢性挤压的 7.受凉、疲劳等导致机体免疫力下降
什么是前列腺“肥大”?良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement,BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)。前列腺“肥大”是老年男性的常见病组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加,最初通常发生在40岁以后,到60岁时大于50%,80岁时高达83%。与组织学表现相类似,随着年龄的增长,排尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状。为什么老年男性会得前列腺“肥大”?BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人,发现21人的前列腺已经完全不能触及,或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确,可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有:雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。前列腺增生的机制McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分;而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生,并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分,这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配,其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体,尤其是α1受体,激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。目前临床上常用的“哈乐”,就是阻断这一受体,起到改善前列腺“肥大”症状的目的。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在,增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后,增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”,两者有明显分界。增生部分经手术摘除后,遗留下受压腺体,故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。前列腺增生症状的发生机制前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加,引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加,出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除,逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变,如肾积水及肾功能损害,其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。前列腺“肥大”有哪些表现,如何治疗?BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)的表现,即一种以尿急症状为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频,指夜间排尿次数≥2次。夜尿可以由多种原因引起,如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重,结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。具体有哪些药物及什么情况下需要手术,将在后面的文章中陆续描述,欢迎继续关注!
很多中老年女性会抱怨咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时出现不自主漏尿,但由于不好意思羞于就医寻求帮助。那这种情况到底是怎么回事,是否需要就医治疗那?这种情况往往是:压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI),他的定义就是指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。症状即表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。如果憋气鼓肚子增加腹压时,能观测到尿液不自主地从尿道漏出。有多少人受到压力性尿失禁的困扰?女性人群中23%~45%有不同程度的尿失禁,7%左右有明显的尿失禁症状,其中约50%为压力性尿失禁。哪些情况容易发生压力性尿失禁?1.年龄越大越容易患病,45~55岁高发:随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。2.生育时间和方式:生育年龄过大者,尿失禁的发生可能性较大;经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁;行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大;大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。3.肥胖:肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高。4.激素:雌激素下降长期以来被认为与女性压力性尿失禁相关。压力性尿失禁的程度不同——不是所有的压力性尿失禁都需要治疗:轻度:一般活动及夜间无尿失禁,腹压增加时偶发尿失禁,不需佩戴尿垫。中度:腹压增加及起立活动时,有频繁的尿失禁,需要佩戴尿垫生活。重度:起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁,严重地影响患者的生活及社交活动。压力性尿失禁的非手术治疗策略:1.盆底肌训练盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)是非常经典的治疗压力性尿失禁的方法。此法方便易行、有效,适用于各种类型的压力性尿失禁。目前尚无统一的训练方法,共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(提肛运动)2~6秒,松弛休息2~6秒,如此反复10~15次。每天训练3~8次,持续8周以上或更长。2.减肥肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性,减轻体重5%~10%,尿失禁次数将减少50%以上。什么情况下需要手术治疗?1.非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。2.中重度压力性尿失禁,严重影响生活质量的患者。3.生活质量要求较高的患者。4.伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗压力性尿失禁手术。外科手术治疗压力性尿失禁强烈推荐1:无张力尿道中段吊带术原理:DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一全新假说,认为腹压增加时,伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升,是控尿的主要机制之一。据此,Ulmsten(1996)等应用无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape,TVT)治疗压力性尿失禁,为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命。疗效:无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别,短期疗效均在90%以上。最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。主要方法:目前我国较常用为TVT和TVT-O,其他还有IVS、TOT等。推荐2:Burch阴道壁悬吊术原理:经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带,以上提膀胱颈及近端尿道,从而减少膀胱颈的活动度。疗效:初次手术时,治愈率在80%以上。推荐3:膀胱颈吊带(Sling)术原理:自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定,固定于腹直肌前鞘,以改变膀胱尿道角度,固定膀胱颈和近端尿道,并对尿道产生轻微的压迫作用。疗效:较肯定。初次手术平均控尿率82%~85%。其它手术方式:1.Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术,2.针刺悬吊术3,人工尿道括约肌
1、临床症状:由于Pca主要多发于前列腺周围带,因此早期常无临床症状;如原发于前列腺的移行带,常伴有前列腺良性增生,临床上可表现为前列腺增生引起的梗阻症状如尿频、尿线变细,排尿不尽,有的出现排尿困难,